Honorable Asamblea:
A la Comisión de Salud fue turnada, para estudio y dictamen, iniciativa que reforma y adiciona diversas disposiciones de la Ley General de Salud, a cargo de las diputadas Martha Angélica Tagle Martínez, Elsa de Guadalupe Conde Rodríguez, Maricela Contreras Julián y Lorena Martínez Rodríguez, integrantes de la LX Legislatura del honorable Congreso de la Unión.
Los integrantes de esta comisión dictaminadora, con fundamento en los artículos 73, fracción XVI, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 39, numerales 1 y 3, 45, numeral 6, y demás relativos de la Ley Orgánica del Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos, y 60, 87, 88 y 93 del Reglamento para el Gobierno Interior del Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos, someten a consideración de los miembros de esta honorable asamblea el dictamen, que se realiza con base en la siguiente
Metodología
La comisión encargada del análisis y dictamen de la iniciativa desarrolló su trabajo conforme al procedimiento que a continuación se describe:
II. En el capítulo "Contenido" se sintetiza el alcance de la propuesta en estudio.
III. En el capítulo "Consideraciones", la comisión dictaminadora presenta los argumentos de valoración que sustentan la propuesta o rechazo de la proposición en análisis.
En sesión ordinaria de fecha 8 de noviembre de 2007 fue presentada ante el Pleno de la Cámara de Diputados la iniciativa que reforma y adiciona diversas disposiciones de la Ley General de Salud, a cargo de la diputada Martha Angélica Tagle Martínez y otras integrantes de la LX Legislatura.
Con la misma fecha, la Mesa Directiva de este órgano legislativo turnó la mencionada iniciativa a la Comisión de Salud para estudio y posterior dictamen.
II. Contenido
Como manifiestan en su exposición de motivos las promoventes, por las especificidades de las características especiales exclusión y discriminación de las personas con discapacidad, en la actualidad, y a partir de los tratados internacionales, se busca en gran parte del mundo establecer y hacer efectivos los derechos que consagra la Declaración Universal de los Derechos Humanos y la Convención Internacional de los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad, a fin de proteger su vida e integrarlos plenamente a la sociedad en equidad de circunstancias.
Por tanto, a razón de las promoventes se debe generar un marco jurídico nacional que incorpore plenamente el derecho internacional a sus preceptos, a fin de garantizar y hacer exigibles sus derechos humanos, económicos y sociales.
Con la participación de México en la Convención Internacional de los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad se está ante un avance que podría cambiar el tópico de cómo se conciben tradicionalmente los derechos de las personas con discapacidad.
En éste orden de ideas, las personas con discapacidad, en apego al artículo 25 de la convención antes citada, tienen el derecho a acceder al más alto nivel posible de salud sin discriminación, debido a su condición, y deberán gozar la misma gama, calidad y nivel de servicios de salud gratuitos o asequibles con calidez y eficiencia que se proporcionan a otras personas, o buscar los servicios de salud que necesiten debido a sus discapacidad.
Es así que el confinamiento o internamiento involuntario para el tratamiento de las personas con discapacidad intelectual puede ser contraproducente, ya que las priva del derecho a la libertad y lesiona su dignidad, más aún porque no han violado ley alguna. Dicen las proponentes que esta práctica, por su carácter discriminatorio, debe abolirse, garantizándoles a estas personas, desde el espíritu del legislador y la interpretación de las leyes, el pleno goce de todos sus derechos humanos.
Un aspecto más a considerar en la exposición de motivos de la propuesta y que es trascendente para las personas en esta situación, se refiere a la figura del consentimiento informado sobre el tratamiento a realizar para recuperar su salud mental y los criterios en que se basa; desde luego, tiene derecho a recibirlo de manera completa, objetiva, detallada, justa y verdadera sobre los riesgos conocidos, subyacentes y predecibles sobre los peligros del tratamiento que se propone y, en su caso, de los beneficios comprobados científicamente. Al mismo tiempo, se debe garantizar su derecho a la información sobre otros tratamientos alternativos. Este proceso permitirá que el paciente, cliente o receptor de los tratamientos de salud mental o el tutor ejercite un juicio libre e independiente sopesando en forma razonable sobre los posibles riesgos existentes en comparación con los posibles beneficios.
Mencionan las proponentes que las personas con discapacidad intelectual, en su calidad de pacientes, tienen el derecho de no estar bajo el efecto de medicamentos durante el procedimiento legal, mediante el cual se determine su confinamiento o internamiento involuntario, para facilitar la determinación del estado de interdicción o similar y durante cualquier entrevista con su abogado, persona de confianza o representante en cualquier juicio.
Por estos motivos consideran prudente reformar y adicionar los artículos 72, 73, 74, 75, 76 y 77 de la Ley General de Salud.
III. Consideraciones
Esta Comisión dictaminadora coincide con lo expuesto por las diputadas proponentes, en cuanto a que es de suma importancia revisar en su integridad la situación de las personas que padecen trastornos mentales, comenzando por el marco regulatorio que se establece en la Ley General de Salud.
Los trastornos mentales aquejan a un gran número de personas. Son el contenido de una de las materias que conforman la salubridad general, según lo estipulado en el artículo 3, fracción VIII. Asimismo, el artículo 27 de la ley señala, en su fracción VI, que para los efectos del derecho a la protección de la salud se consideran servicios básicos de salud los referentes a la salud mental.
Los gastos en servicios de salud y sociales y la pérdida de producción debida a las altas tasas de desempleo entre las personas con trastornos mentales y sus familias, son algunos de los costos más evidentes y mesurables de estos padecimientos. Sin embargo, menos evidentes resultan los costos financieros, la reducción de la calidad de vida y la tensión emocional padecidos por los pacientes y sus familias al someter a aquel a un tratamiento.
Para efectos del dictamen de la presente iniciativa de reforma, es importante tomar en cuenta que se deben garantizar los derechos humanos, las libertades fundamentales y los derechos generales de las personas bajo el principio de que todas las personas tienen derecho una atención disponible e integral de alta calidad en materia de salud mental. Es decir, quienes padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esa causa, serán tratadas con respeto a la dignidad inherente de la persona humana en el marco de la doctrina de los derechos humanos.
Resulta relevante abordar el tema, a casi 10 años de publicado el reporte "Derechos humanos y salud mental en México", por parte de la organización Mental Disability Rights International, y cuyo objeto fue documentar el estado de los derechos humanos en el sistema de salud mental de México y ofrecer recomendaciones en conformidad con los tratados internacionales de derechos humanos.
A lo largo de las casi 150 páginas que conforman el documento, los especialistas de Mental Disability Rights International atestiguan una serie de graves violaciones a los derechos de las personas que son tratadas en instituciones destinadas al tratamiento de personas con trastornos mentales y del comportamiento. Las observaciones de los expertos resultan escandalosas: a lo largo del país existen establecimientos destinados a la atención de personas con trastornos mentales, que no cumplen con un mínimo estándar de calidad y salvaguarda de la dignidad de dichas personas. Entre las faltas más documentadas, se encuentran las irregularidades en los internamientos en estos establecimientos; condiciones de vida indignas para muchas de las personas que ahí se encuentran; la falta de atención profesional; la ausencia de una representación que vea por los intereses de estas personas; restricciones innecesarias impuestas a muchos de los pacientes; medicación con psicotrópicos en muchos casos innecesaria; y muchas otras que son expuestas y que muestran las falta de atención de las autoridades en este rubro.
Entre las recomendaciones formuladas por los especialistas de Mental Disability Rights, se pone un especial énfasis en las siguientes:
• Regular la admisión involuntaria.
• Establecer el derecho a una representación personal.
• Eliminar las detenciones arbitrarias o injustas en instituciones
psiquiátricas.
• Crear servicios comunitarios para la atención
de trastornos mentales.
Por otra parte, la comunidad internacional ya tiene tiempo en haber puesto atención a este tema. Así por ejemplo, en 1971 fue emitida la Declaración de los Derechos del Retrasado Mental por parte de la Organización de las Naciones Unidas, documento vanguardista en la materia, que establece los derechos básicos que son detentados por toda persona que posee este tipo de trastornos.
En 1990, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud convocaron a una Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los sistemas locales de salud, la cual desembocó en la adopción de la Declaración de Caracas.
El documento mencionado, parte del hecho de que el hospital psiquiátrico convencional, como única modalidad asistencial para personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento, crea condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo. En este tenor, en la Declaración 4 del documento, los países participantes (entre los que se incluyó México) establecieron lo siguiente:
4. Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que
b) Promuevan la organización de servicios comunitarios de salud mental que garanticen su cumplimiento.
Que la Declaración de Caracas consideró que el mejoramiento de la atención era posible por medio de la superación del modelo asistencial basado en el hospital psiquiátrico y su reemplazo por alternativas comunitarias de atención, y por acciones de salvaguarda de los derechos humanos e inclusión social de las personas afectadas por trastornos mentales…
Como se puede observar, los documentos emitidos y avalados por las entidades internacionales de mayor importancia en la materia ponen un especial énfasis a la protección de los derechos fundamentales de las personas con trastornos mentales, lo que obliga a que en nuestro carácter de legisladores atendamos el tema.
Con todo, es generalmente aceptado que el documento de mayor importancia en esta materia es el emitido por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolución 46/119, del 17 de diciembre de 1991, y denominado "Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental".
El anterior documento funge como una carta de derechos de las personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento. Estos principios han servido de estándar para toda la actividad regulatoria sobre esta materia en todo el mundo, siendo que fue lo preceptuado por estos principios sobre lo que se fundaron las observaciones realizadas en el estudio "Derechos humanos y salud mental en México", ya abordado con anterioridad.
Es importante destacar que, por las características de los documentos mencionados con anterioridad, ninguno de ello resulta vinculatorio para los países signatarios, pues se tratan de principios y declaraciones que por su propia naturaleza están destinados únicamente a servir como directrices para la toma de decisiones de las autoridades de cada Estado. En este sentido, ninguna de las reglas ahí establecidas son obligatorias para nuestras autoridades, lo que hace aún más necesario la adopción de lo ahí dispuesto para tener un marco regulatorio que en efecto obligue a las autoridades a actuar en respeto a los derechos de las personas con trastornos, así como garantizar a estas los medios para defenderlos.
También hay que aclarar que ya se han hecho importantes esfuerzos para dotar a este campo de la regulación requerida. Fue así que en 1995 se publicó la NOM-025-SSA2-1994, titulada "Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médicopsiquiátrica". Aunque esta norma oficial retoma muchas de las reglas contenidas en los Principios de la ONU, parece inadecuado que la normatividad sobre derechos catalogados como fundamentales se encuentre en un cuerpo regulatorio de naturaleza terciaria como lo es una norma oficial, y no en el cuerpo legislativo que regula el derecho a la protección a la salud, que no es otro más que la Ley General de Salud.
En suma, la iniciativa de las diputadas proponentes presta atención a un tema que ha sido olvidado por la legislación mexicana. Sin embargo, los integrantes de esta comisión dictaminadora consideramos que el decreto propuesto en la iniciativa en estudio es perfectible, y las aportaciones que pueden hacérsele las encontramos básicamente en el documento de Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, elaborado por la Organización de las Naciones Unidas.
Así, es de aprobarse en lo general la iniciativa en estudio, mientras que en lo particular es de proponerse las siguientes adecuaciones al texto del decreto.
b) Se reforma el artículo 72 para establecer que la prevención de los trastornos mentales y del comportamiento deberá basarse en el control multidisciplinario de dichos trastornos. Esto es debido a que conforme más se estudia la materia, se ha caído en cuenta que este tipo de padecimientos se debe a muchos factores que rebasan el ámbito puramente médico, lo que motiva a que sean muchos campos a los que incumbe la materia.
c) Se reforma la fracción II del artículo 73 para incluir dentro de las actividades que las autoridades apoyarán, el conocimiento y la prevención de los trastornos mentales y del comportamiento. Esto se debe a que constituye una parte muy importante del quehacer de la autoridad en esta materia y que no se encuentra en el texto actual de la ley.
d) Se adiciona una fracción III Bis al artículo 73 para establecer entre las actividades de la autoridad, la difusión de los derechos de las personas con trastornos mentales y del comportamiento, lo cual es un aspecto medular de la presente propuesta legislativa.
e) Se reforma la fracción I del artículo 74 a fin de incluir la evaluación diagnóstica y tratamiento dentro de la atención de las personas con trastornos mentales y del comportamiento, esto a fin de colmar una laguna que se encuentra en el texto vigente de la ley.
f) Como punto fundamental de la propuesta, se adiciona una fracción III al artículo 74, a fin de establecer que la atención en esta materia incluirá la reintegración de la persona con trastornos a su comunidad. Esta es una tendencia global de la atención psiquiátrica, y es enfatizada en la Declaración de Caracas y los Principios de Brasilia, así como es merecedora de una importante mención en los Principios de la ONU.
g) La adición de un artículo 74 Bis a la Ley General de Salud es la parte medular de la presente propuesta legislativa. La ausencia de cualquier mención a los derechos de las personas con trastornos mentales y del comportamiento es el vacío más importante con el que cuenta la Ley General de Salud en esta materia. El artículo está previsto como un catálogo de derechos que son especiales para estas personas y de los cuales gozan independientemente de sus derechos humanos u otros establecidos en el sistema jurídico, tales como los derechos de los usuarios de servicios de salud, regulados en el Capítulo IV, Título Tercero, de la Ley General de Salud.
Los derechos que se establecerían en este artículo son los siguientes:
• Derecho a la atención acorde con los antecedentes culturales de la persona.
• Derecho a una representación adecuada, enfatizando que no debe existir un conflicto de intereses, ya que en muchos casos la representación de estas personas recae en personas que trabajan en el mismo establecimiento en el que son tratados.
• Derecho al consentimiento informado, mismo que merece una mención especial por las excepciones a las que está sujeto debido a las características de estos padecimientos.
• Derecho a que le sean impuestas únicamente las restricciones necesarias para garantizar su protección y la de terceros. Consideramos que este es un derecho esencial para las personas con trastornos mentales y del comportamiento, ya que en algunos casos son sujetos a restricciones excesivas.
• Derecho a que todo tratamiento a recibir sea con las características de un tratamiento médico. Esto es debido a que no son poco frecuentes los internamientos que no están sujetos a ningún tratamiento o bien que este es defectuoso.
• Derecho a no ser sometido a un tratamiento irreversible o que modifique la integridad de la persona.
• Derecho a ser atendidos en su comunidad o lo más cerca posible, lo que constituye una nueva forma de tratamiento y rehabilitación de estos padecimientos.
• Derecho a la confidencialidad psiquiátrica sobre su persona, a fin de impedir que, bajo la excusa de procedimientos judiciales, etcétera, se ventile información que vulnere su derecho a la identidad.
h) Se reforma el artículo 75. Este artículo es el que se refiere al internamiento involuntario y actualmente se limita a remitir las reglas de dicho internamiento a lo dispuesto por normas administrativas. Consideramos que esto es incorrecto, ya que un asunto tan delicado como la privación de la libertad de una persona, no debe dejarse a una norma que no sea constitucional o legislativa.
En este sentido, se propone hacer más específica la sujeción de las autoridades en este supuesto, sustituyendo la ambigüedad de los "principios éticos y sociales" por el de "derechos humanos del paciente", lo cual nos lleva a reglas más determinadas.
Se limita el supuesto de internamiento involuntario, estableciendo que debe ser decidido por un médico calificado y que sólo puede presentarse cuando la libertad de esa persona implique un riesgo para sí misma o para terceros. Con esto se limita mucho el supuesto del internamiento involuntario y se cumple con un estándar básico de protección de derechos humanos.
Se establece que todo internamiento involuntario deberá ser notificado y podrá ser revisado por la autoridad judicial, con lo que se concede participación a la única autoridad que puede decidir la privación de la libertad, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 16 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. En este sentido, se estipula que la decisión judicial deberá estar basada en un dictamen pericial, a fin de dotar a la resolución del fundamento científico requerido en estos casos.
Por último en lo que respecta a este artículo, se establece la participación de las comisiones estatales de derechos humanos en la supervisión de los establecimientos dedicados a la atención de personas con trastornos mentales y el comportamiento. Se limita esto a las comisiones estatales debido a que en el artículo 13, inciso b), fracción I, se señala como facultad de las entidades federativas lo relativo a la salud mental.
i) Se reforma el artículo 77, a fin de incluir el término custodia, una figura prevista en la legislación civil y que también puede aparecer en esta materia.
j) Por último, se adiciona un párrafo al artículo 77, con lo que se pretende que la autoridad sea cuidadosa con el internamiento de menores de edad, así como proteger a estos señalando que su tratamiento deberá ser en un establecimiento o área específicamente destinada al cuidado y atención de los menores.
Decreto que reforma y adiciona diversas disposiciones de la Ley General de Salud
Artículo Único. Se reforman los artículos 72, 73, 74, 75, 76 y 77; y se adiciona una fracción III Bis al artículo 73; una fracción III al artículo 74; un artículo 74 Bis; tres párrafos al artículo 75 y un párrafo al artículo 77; todos de la Ley General de Salud, para quedar como sigue:
Artículo 72. La prevención de los trastornos mentales y del comportamiento es de carácter prioritario. Se basará en el conocimiento de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control multidisciplinario de dichos trastornos, así como otros aspectos relacionados con la salud mental.
Artículo 73. Para la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales y del comportamiento, la Secretaría de Salud, las instituciones de salud y los gobiernos de las entidades federativas, en coordinación con las autoridades competentes en cada materia, fomentarán y apoyarán
II. La difusión de las orientaciones para la promoción de la salud mental, así como el conocimiento y prevención de los trastornos mentales y del comportamiento;
III. La realización de programas para la prevención y control del uso de substancias psicotrópicas, estupefacientes, inhalantes y otras substancias que puedan causar alteraciones mentales o dependencia;
III Bis. Las acciones y campañas de promoción de los derechos de las personas con trastornos mentales y del comportamiento, y
IV. Las demás acciones que directa o indirectamente contribuyan al fomento de la salud mental de la población.
II. La organización, operación y supervisión de instituciones dedicadas al estudio, tratamiento y rehabilitación de personas con trastornos mentales y del comportamiento; y
III. La reintegración de la persona con trastornos mentales y del comportamiento a su comunidad, mediante la creación de programas extrahospitalarios y comunitarios para la atención de estos trastornos.
Artículo 74 Bis. La persona con trastornos mentales y del comportamiento tendrá los siguientes derechos:
I. Derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental y acorde con sus antecedentes culturales, lo que incluye el trato sin discriminación y con respeto a la dignidad de la persona;
II. Derecho a contar con un representante que cuide en todo momento sus intereses. Para esto, la autoridad judicial deberá cuidar que no exista conflicto de intereses por parte del representante;
III. Derecho al consentimiento informado de la persona o su representante, en relación al tratamiento a recibir. Esto sólo se exceptuará en el caso de internamiento involuntario, cuando se trate de un caso urgente o cuando se compruebe que el tratamiento es el más indicado para atender las necesidades del paciente;
IV. Derecho a que le sean impuestas únicamente las restricciones necesarias para garantizar su protección y la de terceros. En todo caso, se deberá procurar que el internamiento sea lo menos restrictivo posible y a que el tratamiento a recibir sea lo menos alterador posible;
V. Derecho a que el tratamiento que reciba esté basado en un plan prescrito individualmente con historial clínico, revisado periódicamente y modificado llegado el caso;
VI. Derecho a no ser sometido a tratamientos irreversibles o que modifiquen la integridad de la persona;
VII. Derecho a ser tratado y atendido en su comunidad o lo más cerca posible al lugar en donde habiten sus familiares o amigos; y
VIII. Derecho a la confidencialidad de la información psiquiátrica sobre su persona.
El internamiento involuntario sólo se efectuará cuando un médico calificado determine la existencia de un trastorno mental y del comportamiento y que debido a dicho trastorno existe un riesgo de daño para el paciente o para terceras personas. La decisión de internar a una persona deberá ser notificada a su representante, así como a la autoridad judicial.
El internamiento involuntario podrá ser revisado por la autoridad judicial a petición de la persona internada o de su representante. La resolución de la autoridad judicial deberá estar fundada en dictamen pericial y, en caso de que se resuelva la terminación del internamiento, deberá establecer un plazo razonable para que se ejecute la misma. En todo caso, durante dicho procedimiento deberá garantizarse la defensa de los intereses de la persona internada.
Las autoridades sanitarias deberán coordinarse con las comisiones estatales de derechos humanos, para que los establecimientos dedicados a la atención y tratamiento de las personas con trastornos mentales y del comportamiento sean supervisados continuamente, a fin de garantizar el respeto a los derechos de las personas internadas.
Artículo 76. La Secretaría de Salud establecerá las normas oficiales mexicanas para que se preste atención a las personas con trastornos mentales y del comportamiento que se encuentran en reclusorios o en otras instituciones no especializadas en salud mental.
A estos efectos, se establecerá la coordinación necesaria entre las autoridades sanitarias, judiciales, administrativas y otras, según corresponda.
Artículo 77. Los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad de menores, los responsables de su guarda o custodia, las autoridades educativas y cualquier persona que esté en contacto con los mismos, procurarán la atención inmediata de los menores que presenten alteraciones de conducta que permitan suponer la existencia de un trastorno mental y del comportamiento.
A tal efecto, podrán obtener orientación y asesoramiento en las instituciones públicas dedicadas a la atención de personas con trastornos mentales y del comportamiento.
Todo internamiento de menores deberá ser revisado por la autoridad judicial, en términos de lo dispuesto por el artículo 75 de esta ley. Dicho internamiento deberá efectuarse en un establecimiento o área específicamente destinada a la atención de menores.
Transitorios
Primero. El presente decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
Segundo. La secretaría contará con el plazo de 180 días naturales para emitir las disposiciones administrativas necesarias para la aplicación de este decreto.
Nota
* Publicado en http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr68/es/index.html